Zorgkosten dwingen tot flexibiliteit 26 Artikel De privatisering in alle maatschappelijke geledingen grijpt de laatste jaren steeds meer om zich heen. Vindt de samenleving marktwerking in telefo- nie, energie en openbaar vervoer inmiddels de normaalste zaak van de wereld, nu is ook de gezondheidszorg aan de beurt. Om zorginstellingen te dwingen tot een effici?nter huisvestingsbeleid moeten zij in 2009 (zieken- huizen al in 2008) zelf hun vastgoed gaan bekostigen (het integrale tarie- venstelsel). Tot die tijd vergoedt de overheid deze kosten nog. Drs. Leo Mimpen van het College Bouw Zorginstellingen ziet de wijziging van het systeem in principe als een juiste. "De laatste decennia is de on- wenselijke trend ontstaan van `hoe meer hoe beter'. Met name ziekenhui- zen bedachten voor hun nieuwbouw en uitbreidingen enorme plannen waarbij het `zoveel mogelijk vierkante meters maken' de boventoon voer- de. Logisch ook, want het College Tarieven Gezondheidszorg vergoedde de kapitaallasten toch wel. Nu met de nieuwe regeling, moeten deze lasten echter worden betaald uit de opbrengsten. Dit betekent twee dingen: in- stellingen moeten zuiniger omgaan met ruimte en zij dienen voldoende productie te draaien. Uit dat laatste moeten immers de investeringen wor- den betaald. Met als uiteindelijk resultaat een betere zorg, want voldoende omzet haal je alleen met een goed product." Verblijfsruimten Die jacht op vierkante meters leidde volgens Mimpen tot vaak onevenredig grote slaapvertrekken in de ziekenhuizen. Ook vanwege de toename van het poliklinisch behandelen en de gemiddeld steeds kortere opnameduur, meent hij dat ziekenhuizen moeten kunnen inspelen op wijzigingen in zorgvraag. Mimpen pleit daarom voor meer flexibiliteit in het ontwerp van zorggebou- wen. "De toekomst vraagt een andere zienswijze op het bouwen van zorginstellingen. Vooral voor ziekenhuizen valt veel te winnen door ruimten te kunnen aanpassen wanneer de situatie daar om vraagt. Meer flexibiliteit kan daarbij helpen." Hij noemt het simpele voorbeeld van verplaatsbare wanden. Slaapvertrek- ken die nu nog benodigd zijn, kunnen dan op een relatief eenvoudige ma- nier worden gewijzigd naar een andere bestemming. Voor instellingen bestemd voor langdurig verblijf ? de verzorgingshuizen, bejaardentehuizen en gehandicapteninstellingen ? ligt dat moeilijker. Van overdreven grote verblijfsruimten is hier doorgaans geen sprake. Mimpen: "Bij deze instellingen zijn de mogelijkheden voor het spelen met productie veel beperkter en de verblijfsruimten zijn vaak al aan de krappe kant. Ge- lukkig lijkt ook de politiek zich hiervan bewust. Ik verwacht daarom dat over de datum van invoering van het nieuwe stelsel, het laatste woord nog niet is gesproken." Kwaliteit De vrees klinkt nogal eens door dat de jacht op kostenbeheersing kan lei- den tot kwaliteitsverlies van het toekomstig te bouwen zorgvastgoed. Maar ing. Iris Mooij, werkzaam bij het kenniscentrum van Strukton Bouw en Vastgoed en in die hoedanigheid zorgspecialist, is daar niet bang voor. "Het vraagt gewoon om een andere manier van denken. Zorginstellingen zullen slimmer met hun ruimte moeten omgaan. Daarbij geeft de bouwkun- dige kwaliteit niet de doorslag. Het is vooral de leefkwaliteit die bepaalt of pati?nten tevreden zijn of niet. Want het is uiteindelijk de pati?nt die de doorslag geeft. Hij of zij bepaalt voor welke instelling er wordt gekozen." Ook Mimpen voorziet geen slechtere gebouwen. "Bovendien blijft de ge- zondheidinspectie toezicht houden. Hierdoor blijft de kwaliteit gewaar- borgd." Schillenmethode Een van de mogelijkheden tot kostenbesparing, vormt de zogenaamde schillenmethode. Het College Bouw Zorginstellingen bedacht een model waar de vier belangrijkste functies van een gebouw in aparte eenheden Zorgkosten dwingen tot flexibiliteit De voortdurende jacht op kosten besparingen in de gezondheidszorg gaat de komende jaren onmiskenbaar haar stempel drukken op het zorgvastgoed voor Nederland. Vooral na invoering van het integrale tarievenstelsel zal er anders tegen zorggebouwen moeten worden aangekeken. In elk geval staat wel vast dat het allemaal stukken zuiniger moet. Waarbij altijd de vraag aan de orde dient te komen: kunnen we met dit gebouw in de toekomst nog wat anders? BrON:MEaNDErMEDISCHCENTrUM Zorgkosten dwingen tot flexibiliteit 27 Artikel Sjoerd Meuleman Virtueel bouwen Net als Mooij blijkt ook mr. ing. alex de Maesschalck een aanhanger van verregaande ge?ntegreerde samenwerking. Niet toevallig want met zijn ad- viesbureau aDM Management Consultants ontwikkelde hij zijn plan `Total Building Concept'. Uitgangspunt van zijn benadering is een ge?ntegreerde totaalaanpak van wieg tot graf. Met zorgvuldig geselecteerde partijen die hun sporen in zorgprojecten ruimschoots hebben verdiend. Daarnaast geldt hij als vurig pleitbezorger van het zogenaamde virtueel bouwen. Kort samengevat is dat het hele autocad tekenproces maar dan driedimensionaal. En hoewel de bouwwereld zich hierin al langere tijd ver- diept, krijgt het nauwelijks voet aan de grond. Dit tot frustratie van De Maesschalck. "Juist voor zorggebouwen met hun complexe structuur biedt virtueel bou- wen de uitkomst. Maar traditionele partijen als de architecten- en bouw- managementbureaus willen er niet aan. Ze zijn bang voor de transparantie van het systeem. Met name architecten zitten daar niet op te wachten. Ze zijn bevreesd voor het pottenkijkerseffect omdat dan iedereen, van koffie- dame tot directielid, zich met de indeling kan bemoeien." Volgens De Maesschalck vormt virtueel bouwen de sleutel tot uitsluiting van het faalkostenprobleem. Knelpunten openbaren zich reeds in een vroeg stadium. Ellenlange controlerondes op tekeningen gaan definitief tot het verleden behoren. Hij schat circa tien procent op de bouwkosten te kunnen besparen. Het toekomstige Meander ziekenhuis in amersfoort blijkt een van de eerste zorginstelling die deze sprong w?l aandurfde. Het project dat nu op de tekentafel ligt, wordt in zijn geheel driedimensionaal uitgetekend. Volgens woordvoerder Jeroen Hurkens een bewuste keus. "Door een gebouw in driedimensionale vorm te ontwerpen, ontstaat een veel beter inzicht. Bo- vendien is het handig voor de aanbesteding. Dan zijn de meeste fouten er uit en is de kans op kostbaar meerwerk achteraf beperkt." worden ondergebracht. Mimpen legt uit: "Een zorggebouw heeft grofweg vier functies: een hotel-, een hot floor-(behandeling), een kantoor- en een laboratoriumfunctie. Veel ruimte gaat op aan de kantoorfunctie. Iedereen weet dat vierkante meters kantoorruimte relatief goedkoop zijn. Het zou financieel aantrekkelijk kunnen uitpakken die vier functies te splitsen over meerdere gebouweenheden." Ook Mooij onderkent de voordelen hiervan. Zij noemt als voorbeeld het gangenstelsel waarvan er in een gemiddeld ziekenhuis de nodige vierkante meters nodig zijn. "De vloerafwerking is zo'n item dat doorwerkt in de kost- prijs. Voor een kantoor kan die veel goedkoper dan voor een zorgafde- ling." Naast de directe winst van goedkopere vierkante meters meent Mooij dat ontkoppeling van functies het vastgoed aantrekkelijker maakt voor herin- vestering. Het kantoorgedeelte dat zij ziet als courant vastgoed is gemak- kelijker verhandelbaar dan specifiek vastgoed. Maar voegt ze toe: "Dat wil niet zeggen dat totale ontkoppeling zaligmakend is. Verschillende functies binnen een gebouw kan best, als er vooraf maar heel goed over is nage- dacht. Een aparte vleugel kan later goed functioneren voor een andere bestemming, maar vraagt nauwgezette sturing vanaf het eerste begin. Je zult bijvoorbeeld moeten denken aan verschillende entrees. Daarom willen wij als bouwende partij ook medeverantwoordelijkheid nemen voor het ontwerp en dus al in vroegtijdig stadium aan tafel. Wij streven naar een totaalaanpak waarbij alle partijen worden betrokken. Zodat we van begin af aan kunnen meedenken en waar nodig op tijd ingrijpen." Een ontwerp dat duidelijk oog heeft voor herindeelbaarheid, is het toekom- stige reinier de Graaf ziekenhuis in Delft. Voorzitter van de raad van Be- stuur ir. Laurens Touwen spreekt van een ontwerp waarbij de negen ver- schillende bouweenheden zich door bruggen met elkaar verbinden. Standaardisatie wordt waar mogelijk toegepast. De aanbestedingsproce- dure is inmiddels van start gegaan. `Virtueel bouwen' biedt uitkomst bij de bouw van zorggebouwen. Fouten in een ontwerp worden namelijk in een vroeg stadium al duidelijk. Het Meander Medisch Centrum in Amersfoort ontwerpt is een van de eerste zorginstellingen die ontwerpt in 3D. U ziet hier een overzichtplaatje van het nog te bouwen complex en een doorkijkje naar ??n van de grote, openbare verblijfsruimtes. BrON:MEaNDErMEDISCHCENTrUM Zorgkosten dwingen tot flexibiliteit 28 Artikel Ook Mooij is van oordeel dat virtueel bouwen de toekomst heeft. "Maar het systeem is nog niet af. Er zitten nog veel haken en ogen aan", waarschuwt ze. In zekere zin beaamt ze de kritiek van De Maesschalck. "De bouw is in bepaalde opzichten toch nog een conservatief wereldje, al zie ik hier dui- delijk verandering in komen." Instandhoudingkosten Een ander probleem waar het zorgvastgoed van oudsher mee kampt, zijn de torenhoge gebruikerskosten. Dit zijn alle kosten die gedurende de levens- duur van een gebouw langskomen. Niet zelden gaat een zorggebouw vijf keer over de kop. Een mogelijkheid om hieraan het hoofd te bieden vormen meer investeringen in het oorspronkelijk ontwerp. Het toepassen van bijvoor- beeld nog zuinigere installaties drukt de energiekosten. De hogere kostprijs van het gebouw verdient zich dan na verloop van tijd weer terug. In die zin komt dan weer de toekomstige flexibiliteit om de hoek kijken. Een gebouw moet immers de tijd krijgen om zijn investeringen te kunnen terugverdienen. Maar ook eenvoudige ingrepen als toepassing van andere (onderhoudsvrij- ere) materialen kunnen de gebruikerskosten gunstig be?nvloeden. Mimpen noemt het voorbeeld van daken. Door te investeren in iets duurdere dak- bedekking, of te kiezen voor een andersoortig dak, wordt bespaard op onderhoud. Hetzelfde geldt voor de kozijnen. Door anders te kiezen dan hout, vervalt het kostbare schilderwerk. Domotica Interessant voor het kostenvraagstuk vormt de steeds verder oprukkende domotica. Vooral voor verzorging- en bejaardentehuizen lijkt verregaande toepassing van alle mogelijke technische snufjes op gebied van toezicht, beveiliging et cetera, een sleutel tot besparingen. Mimpen noemt de per- soneelsproblemen waarmee de zorg al jaren kampt. "Vakkundig personeel is schaars en arbeid drukt hevig op de begroting. Het vanuit een centraal punt op afstand begeleiden van cli?nten is een mogelijkheid. Op de werk- vloer zelf scheelt dat aan arbeidskrachten." De Maesschalck stelt daarbij de vraag of ouderen wel zo gelukkig worden van verblijfhuizen met allerlei toeters en bellen. "Het zal ten koste gaan van de persoonlijke benadering van cli?nten. Het is ook nogal een verschil: elektronische polsbandjes in plaats van de aanwezigheid van verpleegkun- digen, maar het is zonder twijfel de toekomst." Nog een stapje verder is toepassing om ouderen langer zelfstandig te kun- nen laten thuis wonen. Mooij refereert daarbij aan toekomstig overheidsbe- leid. Dat is erop gericht het moment van opname zo lang mogelijk uit te stellen. Hotel specificiteit kosten elasticiteit courantheid Hot floor specificiteit kosten elasticiteit courantheid Kantoor specificiteit kosten elasticiteit courantheid Fabriek specificiteit kosten elasticiteit courantheid Het winnende ontwerp `Core Hospital' (Venhoeven CS Architecten en Itten+Brechb?hl AG) van de door het Bouwcollege in 2004 uitgeschreven internationale ziekenhuisprijsvraag is een rigoureuze architectonische vertaling van gebouwdifferentiatie van een ziekenhuis. Het ontwerp is een inspiratiebron van een benadering van een ziekenhuisorganisatie die stoelt op de principes van strategisch vastgoed. Meer informatie over dit ontwerp is terug te vinden in het boek "Future hospitals; competitive and healing" (ISBN 9085170338). BrON:COLLEGEBOUW ZOrGINSTELLINGEN Kenmerken van de verschillende schillen van een ziekenhuis BrON:COLLEGEBOUWZOrGINSTELLINGEN